SURAT – KETERANGAN DOMISILI
Yang bertanda tangan
di bawah ini Kepala Desa Kotaraja
Kecamatan Sikur Kabupaten Lombok Timur,
menerangkan kepada :
N a m
a : KARYADI
Jenis
klamin : Laki - Laki
Tempat & Tanggal lahir : Kotaraja, 31-12-1990
Kewarganegaraan :
Indonesia.
A g a m a : Islam.
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Marang
Utara
Desa Kotaraja kecamatan Sikur Kabupaten
Lombok Timur
Bahwa yang namanya
tersebut diatas memang benar Penduduk
Desa Kotaraja dan Berdomisili di Dusun Marang Utara, Desa Kotaraja, Kecamatan
Sikur, Kabupaten Lombok Timur.
Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dengan sebenarnya agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kotaraja, 06 Januari 2015.
An. Kepala Desa Kotaraja,
Sekdes
LALU
TANWIR
Nip.1961 1231 2007 0112 21